Prispevek pripravil/a: Urh Munda, dipl.fiziot., in Tatjana Jeglič, dipl.fiziot., IBITA Instructor

Pojav kalcinatnih depozitov, pogosto poimenovanih v ljudskem jeziku kalcinat v rami, je pogosto obolenje, ki se praviloma pojavi v drugi polovici življenja (najpogosteje med 40-60 letom)(1). Pogosteje prizadane ženske in tiste, ki imajo pretežno sedeče delo in življenjski slog (2). Vzrok nastanka kalcinacij do danes še ni povsem znan. Nalaganje kalcinatov se lahko pojavi na različnih predelih telesa (Ahilova tetiva, glutealna regija,…) – v tem prispevku bomo govorili o bolj pogosti obliki in sicer kalcifikacijah v ramenskem obroču/rotatorni manšeti (3). Rotatorna manšeta je skupek mišic, ki z svojim potekom stabilizirajo ramenski sklep, prav tako pa omogočajo gibanje. Te mišice so: subscapularis, supraspinatus, infraspinatus in teres minor. Kalcinacije najpogosteje prizadanejo kite mišice supraspinatus, sledita mišici infraspinatus in subscapularis (5).

Prisotnost kalcinacij lahko diagnosticiramo na različne načine; to vključuje magnetno resonanco, ultrazvočno diagnosticiranje ali rentgensko slikanje (1,3). Zanimivo je tudi dejstvo, da ima del odrasle populacije prisotne kalcinacije v ramenskem sklepu, brez pojava simptomov (2). Kalcinacije ramena lahko klasificiramo v štiri faze, ki imajo specifične klinične znake in tipične radiološke spremembe (5):

Tabela 1: Faze in radiološka pričakovanja kalcinatnega tendinitisa (5)

Kadar so prisotne kalcinacije, in le ti povzročajo težave, oboleli navajajo zelo intenzivno bolečino, ki lahko zmanjša funkcijo zgornjega uda (onemogočeni so predvsem gibi nad glavo in v odročenju). Pojavi se lahko popolnoma spontano, najpogosteje pa je prisotna zjutraj. Bolečine lahko spremlja tudi občutek utesnitve, zato je potrebno izključiti verjetnost »zamrznjenega ramena«, lezij (poškodb) rotatorne manšete, sindroma vkleščenja mehlih tkiv (»impingement« sindroma) ali težave nevrološkega izvora. Oboleli navajajo bolečino v sprednjem delu ramena ali v predelu lopatice. Hkrati pa lahko pride tudi do kontrakture – zakrčenosti- trapezoidne in romboidne mišice – mišice okoli lopatke (1,4,5).

Kalcinacije lahko poizkusimo odpraviti na več načinov. V grobem jih lahko razdelimo na invazivne in neinvazivne postopke.

Invazivne metode zdravljenja vključujejo:

• vbrizgavanje kortikosteroidov in perkutano iglanje,
• injiciranje z trombociti obogateno plazmo,
• kirurško zdravljenje (artroskopski poseg ali klasična operacija).

Le teh se posložujemo le, če neinvazivne metode ne pomagajo, oziroma ne prinesejo olajšanja bolečine in povečanje gibanja. Namreč potrebno se je zavedati, da ima vsaka invazivna metoda nekakšen negativni vpliv na telesne strukture in telesne funkcije, zato v Centru Fizioterapije Ljubljana našim strankam vedno svetujemo, da se najprej poslužijo možnosti neinvazivnih metod.

Neinvazivne metode pa predstavljajo:

• uporaba udarnih valov (rESWT in fESWT),
• iontoforeza z ocetno kislino in
• ultrazvočno zdravljenje (1,3,6).

Uporaba udarnih valov je dokaj nova metoda zdravljenja, tako simptomov, kot tudi vzrokov kalcinizirajočega tendinitisa – vnetja tetive zaradi prisotnosti kalcinata v dotični tetivi. V praksi se lahko poslužujemo t.i. fokusnih udarnih valov (fRSWT), ki omogočajo stalno in zanesljivo visoko dinamiko in energijo osredotočeno na globoko prodiranje v dotično tkivo – v našem primeru na kalcinat. Na ta način udarni valovi nalomijo kalcinat ter vplivajo na poškodovano tkivo in pospešujejo celjenje.

Druga oblika, tudi bolj pogosta v slovenskem področju, pa so t.i. radialni udarni valov (rRSWT). Pri radialnih valovih pa prav tako vplivamo, v našem primeru na kalcinat, in pa na vsa okoljna tkiva tretiranega področja. Z radialnimi udarnimi valovi močno vplivamo na tkiva na celičnem nivoju. In sicer na:

• i. nocioceptorje – to so živčni končiči, ki prenašajo bolečino iz telesa v živčni sistem (hrbtenjačo in možgane) tako, da pod vplivom rRSWT povečajo število signalov in preveliko število signalov zapre vrata v hrbtenjači – manj bolečine;
• celice pričnejo, zaradi spremenjenega kemičnega okolja, sproščati več substanc, ki zmanjšujejo bolečino;
• vpliva na mišični tonus, ki se pogosto pojavi kot obrambni mehanizem telesa na bolečino; s pomočjo rRSWT se vzpostavi normalen mišični tonus in tako osebe izgubijo občutek zakrčenosti, togosti v/okoli tretiranega področja;
• spodbuja presnovo celic in povečuje pretok krvi.

Tako se poškodovano tkivo postopoma obnavlja in pospešujejo se procesi zdravljenja tkiva.

Vsekakor tudi z radialnimi udarnimi valovi vplivamo na kalcinat na enak način kot s fokusnimi udarnimi valovi – da kalcinat nalomijo -, vendar je za enak učinek potrebna kakšna terapija več. Imajo pa radialni udarni valovi boljši in večji stimulativni učinek na okoljno vezivno tkivo, ki mora biti v terapiji kalcinizirajočega tendinitisa fokusno obravnavano. Nikakor ne smemo v terapiji naslavljati samo kalcinata in ne samo ramenskega sklepa. Terapijo je potrebno izvajati celostno in kompleksno, saj je sama narava nastanka bolečine in vnetja celostna in kompleksna.

V našem Centru Fizioterapije se poslužujemo uporabe udarnih valov (ESWT). Prednost omenjenega načina je predvsem visoka stopnja učinkovitosti in neinvazivnost – torej se terapija izvaja brez poseganja v telo. Številne raziskave navajajo zelo dobro uspešnost udarnih valov pri odpravljanju bolečine in povrnitve funkcije ramenskega sklepa. Prav tako so udarni valovi uspešni pri popolni odpravi kalcinatov (7,8,9,10).

Pod budnim in strokovnim nadzorom fizioterapevta lahko pričakujemo 8-10 dnevno trajanje zdravljenja (terapije se zaradi procesov samo-zdravljenja izvajajo le 1x tedensko). Z souporabo komplementarne terapije (sklepne mobilizacije, manipulacije fascij, mobilizacije perifernega živčnega sistema,…) in podpornih aparatur, kot so globinsko pregrevanje in visokotonska elektrostimulacija (HiTop), je odpravljanje kalcinatnih depozitov in kalcinizirajočega tendinitisa v našem Centru Fizioterapije kvalitetno, strokovno in učinkovito.

LITERATURA:

1. De Carli A, Pulcinelli F, Delle Rose G, Pitino D, Ferretti A (2014). Calcific tendinitis of the shoulder. Joints 2(3): 130-6

2. Speed CA, Hazleman BL (1999). Calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J Med 340: 1582-4

3. Bureau NJ (2013). Calcific tendinopathy of the shoulder. Semin Muscoloskelet Radiol 17(01): 80-4

4. Chiou HJ, Hung SC, Lin SY, Wei YS, Li MJ (2010). Correlations among mineral components, progressive calcification process and clinical symptoms of calcific tendonitis. Rheumatology 49(3): 548-55

5. Piontkowski U, Dreisilker U, Raegener K (2010). Classic and extended indications. In: Dreisilker U. Shock wave therapy in practice: Enthesiopathies. Nemčija: Level10 Buchverlag, 70-4.

6. Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL et al. (1999). Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J Med 340: 1533-8

7. Bannuru RR, Flavin NE, Vaysbrot E, Harvez W, McAlindon T (2014). High-energy extracorporeal shock-wave therapy for treating calcific tendinitis of the shoulder: A systematic review. Ann Intern Med 160(8): 542-9

8. Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L et al. (2013). Clinical improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after shock wave therapy at 6 months follow-up: A systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 94(9): 1699-706

9. Cosentino R, De Stefano R, Selvi E et al. (2003). Extracorporeal shock wave therapy for chronic calcific tendinitis of the shoulder: single blind study. Ann Rheum Dis: 248-50

10. Wang CJ, Yang KD, Wang FS, Chen HH, Wang JW (2003). Shock wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder. Am J Sports Med 31(3): 425-30

11. Bad de Witte P, Van Adrichem RA, Selten JW, Nagels J, Reijnierse M, Nelissen RGHH (2016). Radiological and clinical predictors of long-term outcome in rotator cuff calcific tendinitis. Eur Radiol 26(10): 3401-11