Tatjana Jeglič, dipl. fiziot., Helena Bizjak, dipl. fiziot., Nika Gombač, dipl. del. ter.

Use of the RehaGait® system to assess gait in a person after traumatic brain injury

KLJUČNE BESEDE:analiza hoje, kvaliteta hoje, RehaGait®, nezgodna poškodba možganov, nevrorehabilitacija POVZETEK – Hoja je pri človeku ena izmed najkompleksnejših področij lokomocije, za katero je potrebno nemoteno delovanje vseh telesnih sistemov. Pri osebah po nezgodni možganski poškodbi, katere posledica so okvare telesnih struktur in telesnih funkcij, se nedvomno spremeni tudi vzorec hoje. Ključnega pomena za nevrorehabilitacijo je podrobna analiza hoje, ki nam omogoča pridobitev funkcionalne ocene za načrtovanje in vrednotenje rehabilitacije. S pomočjo senzorjev z RehaGait® sistemom smo analizirali hojo pri 31-letnem preiskovancu, z nezgodno poškodbo možganov, ki je posledica prometne nesreče pred tremi leti. Hoja je bila analizirana trikrat v obdobju treh mesecev. Druga analiza hoje je bila izvedena dva meseca po prvi, tretja analiza pa en mesec po drugem ocenjevanju. Hojo smo testirali na povprečni razdalji 11,9 metrov, na ravni površini z 0% naklonom tal.  Izboljšanje vzorca hoje se je pokazalo tako med prvo in drugo, kot tudi med drugo in tretjo analizo. Izrazit trend izboljšanja v kvaliteti hoje pa je zaznati med prvim in drugim ocenjevanjem.

KEY WORDS: gait analysis, gait quality, RehaGait®, traumatic brain injury, neurorehabilitation ABSTRACT –A person’s gait, for which all body systems have to function without disturbance, is one of the most complex areas of locomotion. Gait characteristics of patients after traumatic brain injury change, due to the consequences left on the body. A detailed gait analysis is essential for neurorehabilitation, as the functional assessment for planning and evaluating the rehabilitation results from it. With the help of RehaGait®’s sensors we analyzed a 31-year-old patient’s gait with traumatic brain injury caused by a car accident three years ago. His gait was analyzed three times over a period of three months; the second assessment was undertaken two months after the first, and the third one a month later. The gait was analyzed on an average distance of 11.9 meters, on a flat surface at a 0 % incline. Gait improvement was noticed between each assessment. Between the first and second assessment, the gait improved noticeably.

1 Teoretična izhodišča

Gibanje je ključnega pomena za preživetje vseh prostoživečih organizmov (Steven et al., 2016) in tema znanstvenega zanimanja, ki traja že tisočletja (Umberger, 2010). Dokazi o zanimanju za lokomocijo izvirajo že iz časov jamskih slik (Windels in Laming, 1949), opisovali so jo tudi številni avtorji kot so Aristotel, Borelli, bratje Weber, Braune in Fisher (Maquet, 1989; Maquet in Furlong, 1987; Preus, 1981).

Eno izmed najkompleksnejših področij lokomocije je ravno hoja. Za normalno, ekonomično in časovno usklajeno hojo je potrebno nemoteno delovanje vseh telesnih sistemov, to so, živčni, skeletni, mišični, respiratorni, proprioceptivni ter cirkulatorni sistem (Pirker in Katzenschlager).

Moteno delovanje enega ali več telesnih sistemov, ki je lahko posledica poškodbe zgornjega motoričnega nevrona (npr. možganska kap, difuzna aksonska okvara,…) se kaže kot odstopanje od normalnega tekočega gibanja, kar se v kliničnem okolju testira in ocenjuje z analizo hoje in kliničnimi testi. V klinično prakso so prvotno uvedli analizo hoje, da bi izboljšali vodenje otrok s cerebralno paralizo, kasneje pri osebah z okvaro zgornjega motoričnega nevrona in pri osebah z amputacijo spodnjega uda (Baker et al., 2016).  Analiza hoje je dobro uveljavljeno orodje za ocenjevanje motenj v gibanju, ki nam zagotavlja postavitev funkcionalne diagnoze, načrtovanje zdravljenja in spremljanje napredka (Baker et al., 2016). 

Hoja je v literaturi definirana kot ritmično in recipročno gibanje spodnjih udov pri tem pa ena noga ves čas ostaja v kontaktu s tlemi (Trew in Everett, 1997). Sestavljena je iz dveh glavnih faz, faze opore in faze zamaha, ki se nato še naprej delita. Med hojo je noga v kontaktu s tlemi malo več kot 60 % časa, to imenujemo faza opore. Faza opore se začne in konča v trenutku, ko sta na tleh obe nogi. Natančneje se ta faza imenuje faza dvojne opore. Imamo pa tudi fazo enojne opore, to je takrat ko je v kontaktu s tlemi le ena noga. Sledi faza zamaha, ko z nogo zamahnemo naprej, takrat noga ni v kontaktu s podlago. Ta faza traja malo manj kot 40% časa (Umberger, 2010).

Interpretacijo in podrobno analizo celotne biomehanike hoje nam omogočajo sodobni operacijski sistemi, s senzorji, ki zaznavajo gibanje. Ena od naprav, ki nam omogoča objektivne meritve različnih parametrov hoje je RehaGait® sistem. Ta s pomočjo sedmih senzorjev izmeri dolžino, število in hitrost korakov, kadenco, faze hoje, kot stopala, čistino koraka, dvig noge od tal, cirkumdukcijo, minimalni in maksimalni kot v gležnju, kolenu ter kolku. RehaGait® sistem nam tako omogoča dostop do objektivnih meritev različnih parametrov hoje, hkrati rezultate prikaže s številkami v preglednici, grafično in z video analizo. Operacijski sistem naprave omogoča primerjavo dveh meritev istega kandidata. Tako lahko primerjamo napredek med posameznimi terapijami (Donath et al., 2016) (https://www.rehagait.com/rehagait/what-is-rehagait.html). V nevrorehabilitaciji dajemo precejšnjo pozornost na izboljšanje vzorca hoje, ki je pri osebah po nezgodni možganski poškodbi precej spremenjen.

Difuzna aksonska okvara je definirana kot razpršena poškodba oziroma okvara aksonov v beli možganovini, ki je posledica delovanja zunanje sile (Adams idr., 1982 in Strich, 1956). Posledice, ki jih povzroči difuzna možganska poškodba, so lahko trajne ali začasne in so vidne na motoričnem, vedenjsko-kognitivnem in/ali psiho-socialnem nivoju (Grabljevec, 2014).

Medtem, ko je abnormalen vzorec hoje običajna značilnost mnogih nevroloških motenj, se ozadje osnovnih težav, ki povzročajo motnje vzorca hoje, razlikuje od klienta do klienta, kot tudi med klienti z isto patologijo. Motorični problemi, ki vplivajo na hojo, vključujejo tako nevromišični kot mišičnoskeletni sistem. Problemi mišičnoskeletnega sistema se razvijejo kot posledica nevromišičnih problemov, ki omejujejo gibanje. Problemi nevromišične kontrole hoje se vmešavajo v osnovne vzorce hoje (le-ti vplivajo tako na napredovanje med hojo kot na posturalne zahteve med hojo), kot tudi na sposobnost prilagoditve vzorca hoje na spreminjajoče se zahteve naloge in okolja. Nevromišični problemi, ki vplivajo na enakomerno in nespreminjajočo se hojo vključujejo parezo in/ali šibkost, abnormalni mišični tonus (pozitivni in negativni), izgubo selektivne kontrole/abnormalne sinergije in problem koordinacije. Znotraj motoričnega sistema so pogostokrat opazni tudi zmanjšani mehanizmi prilagoditve vključno z okvarami vnaprejšnje in povratne kontrole ravnotežja. 

Senzorni prilivi in interpretacija le teh prav tako igrajo vlogo v kontroli hoje – še posebej pri iniciaciji faze zamaha ter pri ohranjanju hoje v različnih okoljih, kjer potrebujemo konstantno prilagajanje na spremembe iz okolja. 

Okvare kognitivnega sistema, ki vplivajo na sposobnost začeti hojo, prilagoditve vzorca hoje na spreminjajoče se zahteve okolja in navigacije v znanih ter neznanih lokacijah, prav tako igrajo pomembno vlogo (Shumway-Cook in Woollacott, 2017).

2 Metoda

V raziskavo je bil vključen 31-letni moški z nezgodno poškodbo možganov, stanje po difuzni aksonski okvari in poškodbeni subduralni hematom levo (prometna nesreča leta 2016). Njegova funkcionalna diagnoza je levostranska hemipareza.

Namen raziskave je bil ugotoviti, kako lahko vključujemo parametre podrobne analize hoje, s pomočjo RehaGait® sistema, v klinično razmišljanje in postavitev terapevtskih ciljev, za obravnavo oseb po difuzni aksonski okvari.

Raziskava je potekala v kliničnem okolju, v zasebnem rehabilitacijskem centru (Center Fizioterapije Ljubljana) in trajala v obdobju od začetka junija 2019 do začetka septembra 2019. V tem obdobju smo s preiskovancem izvajali nevrološke obravnave devet tednov, naprej tri tedne in nato po šest-tedenskem premoru, še pet tednov obravnav. Preiskovanec je imel skupno 45 ur terapij, dve do tri ure dnevno, dvakrat do trikrat tedensko, kar je povprečno 2,5 uri/dnevno, dvakrat tedensko.

Eden izmed ciljev nevroloških obravnav, ki si jih je postavil preiskovanec, je bil izboljšanje vzorca hoje in s tem večje vključevanje v širše socialno okolje. S tem namenom smo izvedli analizo hoje, s pomočjo RehaGait® sistema. To je veljavno in zanesljivo orodje, z naprednim operacijskim sistemom, ki deluje s pomočjo sedmih senzorjev gibanja, s katerimi v zelo kratkem času (deset minut) posnamemo in podrobno analiziramo hojo posameznika (Donath et al., 2016). Senzorji (dimenzije 60 x 15 x 35 mm) vsebujejo triosni pospeškometer (± 24 G), žiroskop (± 2000 °/s) in triosni magnetometer (1,3 Gs) (Schließmann et al., 2018). Rezultati so prikazani z 12 osnovnimi parametri hoje (prehojena razdalja, trajanje koraka, dolžina koraka, hitrost, kadenca ter sedem parametrov simetrije hoje)  in 19 specifičnih parametrov, za vsako nogo (faza opore, faza zamaha, faza enojne opore, faza dvojne opore, faza prevzemanja teže, faza srednje opore, terminalna faza opore, faza pred-zamah, faza kombiniranega zamaha ( Faza kombiniranega zamaha (ang. Combined swing) v RehaGait® analizi vključuje fazo srednjega zamaha in fazo terminalnega zamaha.), kot dotika pete s podlago, kot dviga palca od podlage, minimalni in maksimalni kot v gležnju, kolenu in kolku, maksimalni dvig stopala in maksimalna cirkumdukcija). Glede na posameznika in njegove fizične značilnosti, so za vse parametre izračunane kategorije referenčnih vrednosti časovno-prostorskih parametrov, ki izhajajo iz analize hoje 1860 zdravih posameznikov (starostna skupina od 5-100 let; 941 žensk, telesna višina 1.61 0,13m; 919 moških, telesna višina 1.71 0,17m) (Schwesig P et al., 2011). Parametri, ki odstopajo od uveljavljenih normalnih vrednosti, nam dajo pomembno informacijo katere specifične faze in podfaze hoje zmanjšujejo kvaliteto in kvantiteto le-te.

V raziskavi smo analizirali hojo približno desetih metrov, z 0% naklonom, v zaprtem prostoru, brez motečih dejavnikov okolice. Povprečna razdalja hoje vseh treh ocenjevanj znaša 11,9 metrov, povprečna hitrost pa 0,66 m/s.

Za dodatno spremljanje napredka in sprememb med terapijami smo uporabili standardizirane teste, kot so test za oceno sistemov ravnotežja, udeleženih pri uravnavanju ravnotežja (ang. Balance evaluation – systems test, v nadaljevanju BEST), lestvico okvare trupa (ang. Trunk impairment scale, v nadaljevanju TIS) in test štirih kvadrantov (ang. Four square step test, v nadaljevanju FSST).

BEST je standardiziran test, ki zajema šest sistemov nadzora ravnotežja in nam da vpogled v odstopanja na posameznem sistemu (Horak et al., 2009), TIS je namenjen ocenjevanju okvare trupa pri osebah z nevrološko simptomatiko (Gjelsvik, 2011), medtem ko nam FSST da vpogled v hitrost koraka, ki je pogosto potreben pri menjavi smeri in izogibanju oviram med hojo (Dite in Temple, 2002).

Analizo hoje in vsa ostala ocenjevanja smo izvedli trikrat, na prvi obravnavi (junij 2019), na drugi obravnavi po pet-tedenskem premoru (avgust 2019) in na zadnji obravnavi (september 2019).

Terapije smo načrtovali s pomočjo analize hoje z RehaGait®, opazovanjem senzomotorične izvedbe posturalne kontrole in selektivnih gibov med hojo ter rezultatov dodatnih ocenjevanj in testov. V terapijah smo uporabljali Bobath koncept, ki smo ga dopolnjevali z manualnimi in aparaturnimi tehnikami, kot so tehnika manipulacije fascij, sklepna mobilizacija, motorično učenje, z omejevanjem gibanja spodbujajoča terapija (ang. Constraint-induces movement therapy, v nadaljevanju CIMT), HumanTecar VISS – vibracijska terapija in visokotonska elektrostimulacija – HiToP. 

Za zbiranje podatkov in opisno statistiko smo uporabili program Office Excel 2016 (Microsoft Office 2016).

3 Rezultati

V nadaljevanju prikazujemo ključne rezultate analize hoje, pridobljene s pomočjo RehaGait® sistema, podkrepljene z BEST, TIS in FSST ocenjevanjem.

Rezultati prvega ocenjevanja analize hoje kažejo skupne vrednosti znotraj normale pri 22 parametrih hoje, pri drugem ocenjevanju je znotraj referenčnih vrednosti 24 parametrov, pri tretjem ocenjevanju pa 19 parametrov hoje.

Primerjava prvega in drugega ocenjevanja

Izrazito izboljšanje, iz ne-referenčnih v referenčne vrednosti, se je med prvim in drugim ocenjevanjem pokazalo pri štirih parametrih, med drugo in tretjo analizo pri petih parametrih, med prvo in tretjo pa pri sedmih parametrih hoje.

Med prvo in drugo analizo se je izboljšanje pokazalo pri fazi dolžine koraka, fazi dvojne opore na desni nogi, pri terminalni fazi opore leve noge in pri maksimalnem dvigu leve noge od podlage (Tabela 1).

Dolžina koraka se je izboljšala za 0,11 m, faza dvojne opore na desni je boljša za 1,36%, terminalna faza opore leve noge se je izboljšala za 2,89% ter maksimalni dvig leve noge od podlage za 0,03 m.

Izrazito poslabšanje, ki je sicer minimalno, se je pokazalo pri maksimalnem kotu v kolčnem sklepu desne noge, pri katerem se je rezultat spremenil za 4,41° in pri maksimalni cirkumdukciji leve noge, za 0,03 m.

Spremembe parametrov hoje med prvima dvema analizama lahko povezujemo in podkrepimo s 6,7% izboljšanjem na področju biomehanskih omejitev, merjenih znotraj BESTesta. Ravno tako ima velik vpliv na izboljšanje vzorca hoje tudi 22,2% izboljšanje prehodnih vzorcev gibanja. Za 11,1% so se izboljšali reakcijski odzivi ravnotežja, ter za 9,6% stabilnost med hojo, ravno tako merjeno z BESTestom.

Sprememba pri TIS testu kaže na skupno izboljšanje med prvim in drugim ocenjevanjem za 12,5% in sicer v frontalni ter transverzalni ravnini.

FSST, ki nam da vpogled v hitrost koraka in spremembo smeri koraka se je med prvim in drugim ocenjevanjem izboljšal za 3,5 s (Grafikon 1).

Primerjava drugega in tretjega ocenjevanja

Primerjava med drugo in tretjo analizo hoje kaže pozitivno spremembo v referenčno vrednost pri maksimalni cirkumdukciji leve noge, pri minimalnem kotu v levem gležnju, fazi pred-zamaha desne noge, fazi prevzemanja teže in fazi dvojne opore leve noge (Tabela 1).

Maksimalna cirkumdukcija leve noge se je spremenila za 0,01 m, kot v levem gležnju se je spremenil za 11,04 °, rezultat faze pred-zamaha desne noge in faze prevzemanja teže ter faze dvojne opore leve noge pa za 5,8 % na boljše.

Poslabšanje iz referenčnih v ne-referenčne vrednosti med drugo in tretjo analizo je zaznati pri desetih parametrih hoje. To so faza dvojne opore in faza prevzemanja teže desne noge, pri fazi srednje opore obeh nog, pri terminalni fazi opore desne noge in pri fazi pred-zamaha leve noge. Sprememba na slabše se je pokazala tudi pri kotu dotika pete s podlago, kotu desnega palca, pri maksimalnem kotu levega gležnja ter pri minimalnem kotu desnega kolčnega sklepa.

Kljub poslabšanju zgoraj naštetih parametrov analize hoje, je bilo pri ostalih treh ocenejvalnih instrumentih zaznati pozitivne spremembe in izboljšanja. Rezultati BESTesta so se pri tretjem ocenjevanju še izboljšali in sicer na treh področjih. Na področju biomehanskih omejitev je glede na drugo ocenjevanje, rezultat boljši za 6,6 %, reaktivnost preiskovanca se je izboljšala za 11,1 % (s tem je dosegel 100 % na tem področju), stabilnost med hojo pa za 9,5 %. Prehodni vzorci gibanja ostajajo nespremenjeni glede na drugo ocenjevanje. Hitrost in smer koraka, ki jo merimo s FSST se je glede na drugo ocenjevanje še dodatno izboljšala in to za 3,24 s. Sprememba pri TIS testu je pokazala 18,75 % izboljšanje v frontalni in transverzalni ravnini, pri lateralni fleksiji in rotacijah v zgornjem delu trupa (Grafikon 1). 

Primerjava prvega in tretjega ocenjevanja

Najbolj izrazita izboljšanja v referenčne vrednosti se v primerjavi med prvo in tretjo analizo hoje kažejo kar pri sedmih parametrih. Dolžina koraka se je izboljšala za 0,06 m, z majhnim koeficientom variabilnosti med vsemi tremi ocenjevanji (0,05) terminalna faza opore na levi se je izboljšala za 10,73 %, s precej večjim koeficientom variabilnosti (0,63). Faza pred-zamaha desne noge je boljša za 4,68 %, minimalni kot v levem gležnju za 12,51 °, maksimalni dvig levega stopala za 0,03m, dvojna opora na levi nogi za 5,42 % in faza prevzemanja teže na levi za 5,25 %. Pri vseh naštetih parametrih je variabilnost med rezultati ocenjevanj precej nizka (0,15).

Izrazito poslabšanje iz referenčnih v ne-referenčne vrednosti, se je ravno tako kot med drugim in tretjim ocenjevanjem, pokazalo pri desetih parametrih hoje.

Rezultati BESTesta so pokazali 13 % napredek, rezultati TIS testa pa 31,3 % izboljšanje. Rezultat FSST je pokazal, da se je med prvim in zadnjim ocenjevanjem hitrost izboljšala za 6,7 s (Grafikon 1).

Največja variabilnost se med rezultati vseh treh ocenjevanj kaže pri kotu dotika pete s podlago desne noge (0,86), najmanjši koeficient variabilnosti pa je zaznati pri fazi opore na levi nogi (0,007).

Grafikon 1: Rezultati TIS in BEST testa tekom treh ocenjevanj (junij 2019, avgust 2019, september 2019)

4 Razprava

V študiji primera smo spremljali spremembo vzorca in kvalitete hoje pri osebi z difuzno aksonsko okvaro. Uporabili smo prenosen RehaGait® sistem. Ta prostorsko časovna analiza hoje nam omogoča pridobitev funkcionalne ocene za načrtovanje in vrednotenje rehabilitacije. Glede na velik obseg poškodbe, ki jo je po prometni nesreči utrpel preiskovanec, čas, ki je minil od takrat in količino terapij predvidenih za to študijo primera, smo sklepali, da bodo spremembe v smeri izboljšanja minimalne. Ob spremembi na bolje, smo lahko predvidevali hkratno poslabšanje pri določenih drugih, manj pomembnih parametrih hoje. Podobne spremembe v smeri izboljšanja vzorca hoje kažejo tudi številne druge študije (Schließmann et al., 2018; Donath et al., 2016; Schwesig et al., 2012; Schwesig et al., 2011).

Analiza hoje nam je pokazala, da je dolžina koraka prekratka, hkrati sta bili faza pred-zamaha in faza kombiniranega zamaha na desni nogi manjši od referenčnih vrednosti. Zaradi slednjega smo se v terapiji usmerili v pomembnost kvalitetne izvedbe faze pred-zamaha na desni nogi. Kvaliteta le-te je namreč pomembna za kvaliteto faze kombiniranega zamaha in ima s tem vpliv tudi na dolžino koraka. Faza pred-zamaha na desni nogi se je izboljšala za 5,8%, faza kombiniranega zamaha pa za 2,84%. Hkrati smo s prvo analizo hoje ugotovili največja odstopanja pri pod-fazah opore na hemiparetični nogi in tudi to nam je dalo klinične smernice za program terapij. Končni podatki so nam pokazali, da so se skoraj vsi parametri opore na hemiparetični nogi (faza enojne in dvojne opore, faza prevzemanja teže ter terminalna faza opore) izboljšali, kar je lahko povezano z vnaprejšnjo kontrolo gibanja in podaljšanjem dolžine koraka, ki ga tekom terapij uvrstimo med referenčne vrednosti (Tabela 1). Ti rezultati korelirajo z izboljšanjem postavke ‘Prehodi/pričakovanja (Anticipacija)’ iz BESTesta, ki je boljši za 22,2 %.

Z meritvami smo ugotovili, da je hoja prepočasna in posledično je tudi kadenca prenizka. Vsak človek ima namreč svojo določeno kadenco, ki jo določa dolžina noge, nevromišična kontrola gibljivosti v sklepih in hitrost hoje ter je ponavadi določena na osnovi najmanjše energijske porabe med hojo (Briški, 2016). V našem primeru se je izboljšala dolžina koraka, faza enojne opore, faza dvojne opore in s tem posledično tudi kadenca. Podobne ugotovitve navaja tudi Perry (2010), ki pa ugotavlja, da na izboljšanje kadence vpliva tudi naraščanje hitrosti hoje. Za razliko, se ta parameter v našem primeru ni izboljšal. Hitrost hoje se tekom ocenjevanj namreč ni spremenila in znaša povprečno 0,66 m/s in je za več kot dvakrat počasnejša glede na povprečje za preiskovančevo starostno skupino, ki znaša 1,458 m/s (Richard, 1997). Kritična vrednost hitrosti hoje je 1,07 m/s. To je hitrost, potrebna za prečkanje semaforiziranega prehoda za pešce (Mosley, 2004). V povezavi z našo raziskavo torej preiskovančeva prepočasna hoja še vedno predstavlja oviro pri vključevanju v zunanje in širše socialno okolje.

Ciljno usmerjena in specifična terapija, ki vključuje elemente uporabe, intenzitete, ponavljanja, prenosa v vsakdanje življenje ter ostalih principov nevroplastičnosti, je ključnega pomena za napredovanje posameznikov z difuzno aksonsko poškodbo. Analiza hoje z RehaGait sistemom, skupaj z ostalimi kliničnimi testi, predstavlja smiselno klinično orodje za postavitev specifičnih kratkoročnih in dolgoročnih terapevtskih ciljev v kliničnem oklju ter tako omogoča terapevtom, da so v terapiji fokusno usmerjeni na posamezne parametre hoje.  

Literatura

Xinguang Wang, PhD,^1,2 Nicholas O’Dwyer,^1,3 and Mark Halaki^1.  A review on the coordinative structure of human walking and the application of principal component analysis

Gait disorders in adults and the elderly

A clinical guide – Walter Pirker · Regina Katzenschlager

Kuhn, S. L., Raichlen, D. A., & Clark, A. E. (2016). What moves us? How mobility and movement are at the center of human evolution. Evolutionary Anthropology: Issues, News, and Reviews, 25(3), 86–97.

Baker R, Esquenazi A, Benedetti MG, Desloovere K. Gait analysis: clinical

facts. Eur J Phys Rehabil Med. 2016 Aug;52(4):560-74.

https://www.rehagait.com/rehagait/what-is-rehagait.html

Horak FB, Wrisley DM, Frank J (2009). The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to differentiate balance deficits. Phys Ther 89: 484 – 498.

Gjelsvik B, Breivik K, Smedal T, Stand LI (2011). The trunk impairment scale – modified to original scales in the Norwegian version. Diss & Rehabil.

Dite W, Temple VA (2002). A clinical test of stepping and change of direction to identify multiple falling older adults. Arch Phys Med Rehabil. 83:1566-71.

Richard WB (1997). Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years: reference values and determinants. Age and Ageing 26: 15-19.

Lars Donath, Oliver Faude, Eric Lichtenstein, Corina Nüesch, and  Annegret Mündermann (2016). Validity and reliability of a portable gait analysis system for measuring spatiotemporal gait characteristics: comparison to an instrumented treadmill

A. Gabell, BA, U.S.L. Nayak, PhD (1984). The Effect of Age on Variability in Gait. Journal of Gerontology, Volume 39, Issue 6, November 1984, Pages 662–666

Grabljevec K. (2014). Klinične smernice za rehabilitacijo odraslih oseb po nezgodni poškodbi možganov. Rehabilitacija – let. XIII, supl. 1: 53-68.

Pirker W., in Katzenschlager R. (2017). Gait disorders in adults and the elderly. Wien Klin Wochenschr, 129: 81-95.

Trew M. in Everett T. (1997). Human Movement: An introductory text. Churchill Livingstone.

Adams J. H., Graham D. I., Murray L. S. in Scott G. Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans: an analysis of 45 cases. Ann Neurol 1982; 12: 557-63.

Strich S. J. Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1956; 19: 163-85.

Donath L, Faude O, Lichtenstein E, Nüesch C, Mündermann A (2016). Validity and reliability of a portable gait analysis system for measuring spatiotemporal gait characteristics: comparison to an instrumented treadmill. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 13 (6).

Schließmann D, Nisser M, Schuld C, Gladow T, Derlien S, Heutehaus L, Weidner N, Smolenski U,  Rupp R (2018). Trainer in a pocket – proof-of-concept of mobile, real-time, foot kinematics feedback for gait pattern normalization in individuals after stroke, incomplete spinal cord injury and elderly patientsJournal of NeuroEngineering and Rehabilitation 15 (44).

Schwesig P, Leuchte S, Fischer D, Ullmann R, Kluttig A (2011). Intertial sensor based reference gait data for healthy subjects. Gait & posture (33): 673 – 8.

Briški M (2016). Normativne vrednosti časovno-prostorskih parametrov hoje brez in z dodatno kognitivno nalogo. Diplomska naloga. Izola: Fakulteta za matematiko, naravoslovje in informacijske tehnologije.

Perry J, Burnfield MJ (2010). Gait analysis normal and pathological function. Second edition, New York: Slack Incorporated: 3 – 482. 

Mosley AM, Lanzarone S, Bosman JM et al. (2004). Ecological validity for walking speed assessment after traumatic brain injury. A pilot study. J Head Trauma Rehabil 19: 341 – 8. 

Shumway-Cook in Woollacott (2017) Motor Control: Translating research into clinical practice.5th edition, Wolters Kluwer. 376-406

SchwesigR, FischerD, LauenrothA, Becker Sand Leuchte S (2012).Can falls be predicted with gait analytical and posturographic measurement systems? A prospective follow-up study in a nursing home population. Clinical Rehabilitation 27(2): 183–190

Hofmann M, Adolf D, Liedecke W (2010). Reference Values for Gait using Outcomes of the Gait Analysis System RehaWatch. 13th ISPO World Congress. Congress Lecture [3347]